wzór wniosku:
W związku z urodzeniem dziecka w dniu określonym w zaświadczeniu
lekarskim tj. ........................................ proszę o udzielenie mi przysługującego
urlopu macierzyńskiego w okresie 20 tygodni, od dnia ...................................... ,
jednocześnie na podstawie art. 182[SUP]1 [/SUP]K.p. wnoszę o udzielenie mi dodatkowego
urlopu macierzyńskiego na dziecko
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko, data urodzenia dziecka)
w wymiarze . . . . . . . . . . . . . . . . . .tygodni , w okresie od dnia . . . . . . . . . . . . . . .
do dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tj. bezpośrednio po wykorzystaniu podstawowego urlopu macierzyńskiego.
Bezpośrednio po wykorzystaniu dodatkowego urlopu macierzyńskiego, wnoszę o udzielenie mi urlopu rodzicielskiego w wymiarze 26 tygodni, rozpoczynając
od dnia..............................................................................
Jednocześnie oświadczam, że z dodatkowego urlopu macierzyńskiego oraz rodzicielskiego nie będzie korzystał drugi rodzic dziecka,
tj. . . . . . . . . . . . . . . . .
(imię i nazwisko)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(podpis pracownika)