Ciąża pozamaciczna. Przyczyny, objawy i leczenie

Ze względu na lokalizacje wyróżnia się: ciążę jajowodową, jajnikową, brzuszną i inne.

Ciąża jajowodowa występuje najczęściej – to około 97% przypadków. Ciąża jajnikowa to sytuacja, gdy zarodek zaczyna rozwijać się we wnętrzu jajnika lub na nim.

Z kolei ciąża brzuszna powstaje wówczas, gdy zapłodnione jajo zagnieździ się w jamie brzusznej - „przyczepić” się może praktycznie do każdej ukrwionej komórki. Występuje bardzo rzadko i stanowi ogromne zagrożenie dla kobiety.

Ciąża szyjkowa ma miejsce wówczas, gdy implantacja jaja następuje w szyjce macicy. Także stanowi duże zagrożenie dla kobiety, gdyż może być przyczyną krwotoku.

Istnieją dwie postacie ciąży pozamacicznej: ostra i przewlekła. Postać ostra, pełnoobjawowa jest efektem krwawienia do jamy otrzewnej, powodem czego jest pęknięcie jajowodu . Postać przewlekła zwana skąpoobjawową jest typowa dla wczesnej ciąży pozamacicznej lub ciąży obumarłej, występuje też przy rozpoczynającym się poronieniu trąbkowym.

Każda z nich stanowi zagrożenia życia kobiety ciężarnej w pierwszym trymestrze ciąży, gdyż w każdej chwili może dojść do pęknięcia ciąży ektopowej i masywnego krwotoku.

W wielu przypadkach trudno określić jednoznaczne przyczyny ciąży pozamacicznej, ponieważ stwierdzono wiele czynników predystynujących do implantacji i wzrastania zapłodnionego jaja poza jamą macicy.

Wiedza medyczna pozwala na wyodrębnienie czterech grup czynników, które zwiększają ryzyko wystąpienia omawianej nieprawidłowości. To czynniki mechaniczne, zaburzenia funkcji, rozród wspomagany oraz nieskuteczna antykoncepcja

Do zagnieżdżenia się zarodka w nieprawidłowym miejscu może dojść wówczas, gdy kobieta:

• przechodziła wcześniej operacje na jajnikach lub jajowodach – operacje mogą być przyczyną gorszej drożności jajowodów,
• miała stany zapalne przydatków, które pozostawiły zrosty, zwężenia, 
• przebyła zapalenie jajników w tym gonokokowe, chlamydiowe, gruźlicze i inne,
• miała torbiele jajników lub wady rozwojowe jajników,
• chorowała na endometriozę, mięśniaki macicy, przeszły bądź przechodzą stany zapalne miednicy mniejszej,
• stosowała wkładki wewnątrzmaciczne oraz środki antykoncepcyjne oparte wyłącznie na progestagenach,
• ma narządy rodne o nieprawidłowej budowie oraz inne wady rozwojowe,
• chorowała na chorobę przenoszoną drogą płciową,
• ma zaburzenia perystaltyki jajowodów spowodowane stosowaniem wkładki wewnątrzmacicznej,
• przeszła zapłodnienie pozaustrojowe, współistniejące często z objawami hyperstymulacji jajników, stosowała leki wywołujące hyperstymulację jajników,
• przebyła ciążę pozamaciczną,
• przerwała ciążę, co oznacza ryzyko dwukrotnie częstszego występowania ciąży pozamaciczne,
• pali papierosy – jedna z substancji zawarta w dymie nikotynowym powoduje podwyższenie poziomu białka, które hamuje skurcze jajowodów,
• ma więcej niż 35 lat.

Charakterystyczne objawy ciąży pozamacicznej w postaci opóźnionego krwawienia miesięcznego, nieprawidłowych krwawień z narządów płciowych i bólu brzucha rzadko występują jednocześnie, zwłaszcza na wczesnych etapach ciąży.

Początkowo ciąża ektopowa daje typowe objawy ciąży: mdłości, wymioty, osłabienie, brak apetytu, zmęczenie. Po zatrzymaniu miesiączki kobieta zwykle sięga po test ciążowy, który może wyjść pozytywny (choć zdarza się również wynik negatywny).

Po jakimś czasie obawy zaczyna wzbudzać ból w podbrzuszu, zwykle umiejscawiający się po jednej stronie. Pojawia się również krwawienie, ale inne niż przy miesiączce. Kolejnym niepokojącym sygnałem jest coraz ostrzejszy ból, przyspieszone bicie serca, spłycony oddech, niepokój, aż w końcu dochodzi do utraty przytomności.

Ciąża pozamaciczna jest niebezpieczna dla życia kobiety. Jej organizm traktuje zarodek jako coś, co jest zagrożeniem i z czym trzeba walczyć. Układ odpornościowy reaguje, wskutek czego powstaje stan zapalny, aż dochodzi do wstrząsu. Może też dojść krwotoku wewnętrznego, który jest równie niebezpieczny.

W większości przypadków objawy układają się w triadę tj.

• ból w dole brzucha (95%),
• ustanie miesiączkowania (75%)
• oraz krwawienie z dróg rodnych (50-75%).

W dalszej kolejności objawami sugerującymi ten rodzaj ciąży są bóle ramion (skutek podrażnienia przepony przez krew z pękniętego jajowodu), zawroty głowy, omdlenia a nawet wstrząs oligowolemiczny (10%), podwyższona temperatura ciała (5-10%), powiększenie macicy (20-30%) oraz bolesny guz przydatków (50%).

Ciążę ektopową rozpoznaje się w badaniu USGbądź laparoskopii, kiedy wyniki badań laboratoryjnych (beta-hCG) wskazują na ciążę, natomiast nie ma płodu w jamie macicy. Obecnie podstawową metodą diagnostyczną ciąży o nieznanej lokalizacji jest połączenie ultrasonografii przezpochwowej (TUS, transvaginal ultrasound) i seryjnych oznaczeń stężeń podjednostki β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG, human chorionic gonadotropin).

Wdrożenie postępowania diagnostycznego, w określonych czynnikami ryzyka przypadkach powinno uwzględniać:

• oznaczenie wartości podjednostki beta hCG,
• badanie USG,
• oznaczenie poziomu metabolitu progesteronu PGD w surowicy,
• laparoskopię,
• punkcję zagłębienia odbytniczo-macicznego.

Bezpiecznym, nieinwazyjnym, bezbolesnym i wiarygodnym badaniem umożliwiającym z dużym prawdopodobieństwem (nawet 99% przypadków) rozpoznanie ciąży pozamacicznej jest USG z użyciem sondy przezpochwowej. Wykonując je można wykluczyć obecność pęcherzyka ciążowego w jamie macicy oraz stwierdzić obecność zmian w okolicach przydatków.

Hormon hCG (gonadotropina kosmówkowa) jest produkowany przez blastocystę po implantacji zarodka. Jego poziom we krwi w zdrowej ciąży powinien wzrastać, w ciąży ektopowej wynik nie rośnie lub nawet się zmniejsza. Wówczas lekarz może zacząć podejrzewać, że ciąża nie rozwija się prawidłowo.

Diagnozując ciążę pozamaciczną bierze się pod uwagę zarówno stężenie hCG, jak i jego przyrost w ciągu 48 godzin. W prawidłowej ciąży dochodzi do podwojenia się stężenia hormonu w ciągu 2 dni, natomiast w 70% przypadków ciąży pozamacicznej obserwuje się stały jego poziom.

Przy stężeniu gonadotropiny kosmówkowej powyżej 1000-1500 mjm/ml zarodek powinien już być widoczny w jamie macicy. Jeśli tak nie jest, może to oznaczać, że zapłodniona komórka jajowa nie dotarła do jamy macicy i rozwija się w niewłaściwej lokalizacji.

Należy jednak mieć na uwadze, że brak widoczności zarodka przy tak wysokim poziomie beta hCG jest możliwy również u kobiet w ciąży mnogiej(wewnątrzmacicznej). To dlatego badanie trzeba powtórzyć po 2-3 dniach.

W diagnostyce ciąży pozamacicznej przydatne jest również oznaczenie poziomu progesteronu. Jeśli stężenie hormonu jest małe (wynosi mniej niż 5 pg/ml), może to wskazywać na ciążę obumarłą bądź ciążę ektopową.

A co z testem ciążowym? Choć może wskazać, czy doszło do zapłodnienia, nie daje informacji, gdzie zagnieździł się zarodek. Ponadto w przypadku ciąży pozamacicznej test ciążowy może wskazać również wynik negatywny.

Kiedy wynik testu ciążowego jest dodatni, a w badaniu ultrasonograficznym nie stwierdza się ani ciąży wewnątrzmacicznej, ani pozamacicznej, mówi się o ciąży o nieznanym umiejscowieniu (pregnancy of unknown location, PUL).

Różnicowanie ciąży pozamacicznej z prawidłową lub nieprawidłową ciążą wewnątrzmaciczną często stanowi poważny problem kliniczny. W diagnostyce należy również wziąć pod uwagę różne schorzenia ginekologiczne i urologiczne. Należy różnicować ją z zapaleniem przydatków, pękniętą torbielą jajnika, poronieniem, skrętem jajnika, infekcją układu moczowego.

Trzeba także uwzględnić różne jednostki chorobowe gastroenterologiczne z dominującym bólem brzucha, w tym zapalenie wyrostka robaczkowego czy ostre zapaleniem trzustki.

Nie ma możliwości utrzymania ciąży pozamacicznej. Ponieważ może ona spowodować różne komplikacje zdrowotne, a w przypadku pęknięcia stanowić bezpośrednie zagrożenie dla życia kobiety, zawsze gdy pojawiają się niepokojące symptomy, które mogłyby wskazywać na ciążę ektopową, niezwykle ważne jest, by udać się na konsultację lekarską.

Po rozpoznaniu ciąża pozamaciczna musi zostać usunięta. Odbywa się to chirurgicznie lub z zastosowaniem środków farmakologicznych, w zależności od konkretnego przypadku.

Przypadki, że przeżyło i dziecko, i matka są określane mianem cudu i zdarzają się naprawdę niezwykle rzadko. Złe lub zbyt późne zdiagnozowanie znacznie częściej kończy się śmiercią obojga.

O metodzie leczenia decyduje lekarz. Jeśli zagrożenie zostało wcześnie rozpoznane, to obserwuje się zarodek i czeka na naturalną reakcję organizmu – poronienie. Pozwala to na uczynienie najmniejszych szkód w organizmie kobiety.

Jeśli organizm sam nie daje sobie rady, zaczynają się powikłania, podejmuje się próbę leczenia farmakologicznego, cały czas monitorując poziom hormonów. Jeżeli nie jest ono skuteczne lub zarodek jest już tak duży, że doszło do pęknięcia jajowodu czy jajnika, stosuje się metodę laparoskopową, która jest mniej inwazyjna od tradycyjnego – stosowanego jako ostateczność – zabiegu chirurgicznego.

W skrócie, można napisać o trzech sposobach postępowania w ciąży pozamacicznej:

• postępowanie wyczekujące (by doszło do samoistnego poronienia),
• leczenie farmakologiczne - w przypadku ciąży wczesnej ginekolog może podać lek (metotreksat), który spowoduje obumarcie zarodka,
• leczenie operacyjne (laparotomia lub laparoskopia). Późniejszą ciążę ektopową usuwa się operacyjnie.

Szanse udanego zajścia w ciążę po ciąży pozamacicznej może być niższa niż normalnie, ale to sprawa indywidualna. Wiele zależy od przyczyny ciąży pozamacicznej oraz historii medycznej ciężarnej (nawet w przypadku usunięcia jajowodu pozostaje drugi).

Po ciąży pozamacicznej lekarze zwykle zalecają chwilę przerwy przed kolejnymi staraniami o dziecko. To, jak długo ta ma trwać, zależy od metody leczenia. Zwykle jest to od kilku do kilkunastu miesięcy