Przepraszam z góry że jest taki długi, ale natknełam się na niego przypadkiem i wydaje mi się bardzo przydatny dla nas 
Jak zoptymalizować szanse zapłodnienia przy IUI...- Sztuczna inseminacja ze spermy małżonka – rezultaty i ograniczenia.
(Joëlle BELAISCH-ALLART, Jean Marc MAYENGA, Michelle PLACHOT)
Od wielu dziesiątek lat sztuczne zapłodnienie jest proponowane parom w przypadkach niepłodności męskiej, związanej z nieprawidłowymi parametrami śluzu oraz na niewyjaśnionym tle – przy drożnych jajowodach. Tymczasem rezultaty są okazywały się często niesatysfakcjonujące, co doprowadziło do pewnej dyskredytacji tej metody leczenia .
Paradoksalnie, wraz z rozwojem technik wspomagania rozrodczości, IUI zyskuje coraz większa popularność, dzięki zastosowaniu metod wspomagania owulacji oraz przygotowania spermy ( w ten sam sposób, co do In vitro).
I – Fizjologiczne podstawy IUI
Badania nad zapłodnieniem in vitro pozwoliło na głębsze zrozumienie mechanizmów IUI.
Wiemy, ze ludzki owocyt utrzymuje swoja zdolność do zapłodnienienia przez co najmniej 16 godzin po stadium metafazy Tak wiec zapłodnienie jest możliwe, jeśli pełnowartościowe plemniki znajda się w jajowodzie pomiędzy 0-16 godzin po wyzwoleniu, lub 37 do 53 godzin po indukcji pęknięcia jajeczka, ponieważ, jak wiadomo, następuje ono 37 – 39 godzin po wyzwoleniu owulacji przez LH lub injekcje HCG.
IUI powinna zostać wiec wykonana w najbardziej stosownym momencie w stosunku do chwili wyzwolenia komórki jajowej. Wyznaczenie tego momentu ma znaczenie fundamentalne i jest możliwe tylko i wyłącznie dzięki wnikliwemu i precyzyjnemu monitoringowi owulacji – za pomocą oznaczeń poziomu hormonów LH, USG, oraz iniekcji HCG.
Wykres temperatury nie nie jest metoda godną zaufania w wyznaczaniu momentu owulacji. (…)
Podobnie obserwacja śluzu szyjkowego, wielkosci pęcherzyka (-ów) oraz oznaczenie E2 nie może być uznane za wiarygodny sygnał zbliżającej się owulacji.
Tylko i wyłącznie wzrost poziomu LH w surowicy jest właściwym wyznacznikiem rozpoczęcia owulacji z dokładnością do kilku godzin. W praktyce jest możliwe wywołanie owulacji poprzez iniekcje HCG (..), Co należy uczynić w momencie, kiedy w rezultacie stymulacji uzyskane zostaną ( najlepiej) 2 albo 3 dojrzałe pęcherzyki oraz wykonać IUI w czasie 36 -37 godzin od momentu podania HCG.
II – Teoria
1. Stymulacja owulacji
Bez względu na wskazanie, żadna stymulacja nie powinna zostać rozpoczęta bez badania stanu drożności jajowodów oraz jakości spermy partnera .
a) Sposoby stymulacji owulacji
Nadzór stymulacji :.
- echo grafie USG
- poziom LH
- poziom E2 ( na pęcherzyk)
Za wszelka cenę należy uniknąć dojrzewania wielu pęcherzyków poza stymulacja do zapłodnienia in vitro. Optymany rezultat stymulacji to 2- 3 dojrzałe pęcherzyki.
Bronte wykazał na podstawie 9000 cykli IUI, ze poza wiekiem kobiety następnym czynnikiem powodzenia IUI jest ilość pęcherzyków : przy jednym pęcherzyku 7,6 % ciąż, z dwoma : 10,1 %, z trzema - : 8,6 % I z czterema : 14 % (p < 0,001), ilość ciąż mnogich nie zwiększa się znacznie pomiędzy owulacja z 2 owocytów (16 %), 3 - (17,1 %) i 6 - (27 %).
Dickey i Mangianiello wykazali, ze stymulacja samym CLO daje gorsze wyniki od stymulacji w połączeniu z hMG albo samym FSH.
Połączenie CLO z FSH daje w większości takie same wyniki jak same HMG i FSH, ale pozwala na zaoszczędzenie kilku ampułek gonadotropin.
d) Wywołanie owulacji
L’hCG powinien zostać podany w momencie, kiedy ilość dojrzałych pęcherzyków jest mniejsze równe 3-4( na czynny jajowód) oraz kiedy stężenie E2 w surowicy nie przekracza 1200 - 1500 pg/ml, bez wyjątku.
(…) Powyższe kryteria nie obowiązują w przypadku, jeśli jeden z jajowodów jest niedrożny, przy wielokrotnych próbach IUI, lub w przypadku syndromu PCO. (…)
W przeciwnym razie nie powinno się podchodzić do IUI, ze względu na wysokie ryzyko hiperstymulacji i ciąży mnogiej.
Można stosować wielokrotne iniekcje HCG, pod nadzorem USG, w celu wspomożenia pęknięcia pęcherzyków oraz suplementacji fazy lutealnej . (..) Nie polecane są one, jeśli doszło do owulacji a problemem jest tylko niedomoga fazy lutealnej. W tym przypadku zaleca się suplementację progesteronową.
(..)
f) Ilość cykli z IUI
Plosker wykazał, ze większość ciąż następuje w przeciągu 3 pierwszych cykli IUI . Zaleca się ograniczenie prób do 4- 6 IIU i do przystąpienia do ICSI w razie niepowodzenia (…)
g) Czy należy przeprowadzać IUI na naturalnym cyklu ?
Wskaźniki udanych IIU na naturalnym cyklu są bardzo niewielkie, [Chafkin 3,4 % na cykl (10), Plosker 4 % na cykl (5), Hughes 6 % na cykl (9)].
(…)
2. Przygotowanie nasienia
Sperma powinna zostać oddana po 3 dniach abstynencji. W przypadku niepłodności męskiej umiarkowanej zalecane jest ponowne oddanie spermy po upływie 1h w celu kumulacji ejakulatu.
.( …)
4. Zalecenia
a) Niepłodność męska
Zwykle uzyskuje się średnio satysfakcjonujące rezultaty w przypadku niepłodności męskiej (Dorangeon i Quéreux) zwykle 8,3 % na cykl.
(..)
W klinice AMP Sèvres wyznaczyliśmy dolna granice na 1.106 tys. plemników ruchomych w spermie po przygotowaniu.
Poniżej tej wartości rezultaty IUI są słabe i należy przejść bezpośrednio do in vitro lub ICSI.
Podobnie teratospermia powyżej 80 % jest przeciwwskazaniem do IUI.
b) Niepłodność o niewiadomym pochodzeniu
W większości przypadków niepłodności o niewiadomym pochodzeniu połączenie stymulacji i IUI jest bardziej wydajna niż sama stymulacja połączona za naturalnym stosunkiem. (..)
c) Inne wskazania
Niepłodność śluzowa
Endometrioza ( przy drożnych jajowodach)
Rezultaty uzyskane w AMP Sèvres ( Belaisch Allart)
Wszystkie pacjentki stymulowane były CLO ( 100mg począwszy od 2-6 dc) oraz FSH 75- 150 jednostek ( 6-8-10 dc) średnio 75 jednostek na pacjentkę poniżej 30 r.ż. podczas pierwszej stymulacji, 150 jednostek powyżej 30 roku życia i w następnych stymulacjach o ile w poprzedniej nie uzyskano wcale lub uzyskano pojedynczy pęcherzyk.
Od 10 dc –monitoring USG i kontrola poziomu LH ..
Stymulacja uznawana była za udana I podawano iniekcje HCG w przypadku uzyskania conajmniej 1 pęcherzyka pow. 18 mm. Cykl IUI anulowano kiedy uzyskiwano powyżej 3 dojrzałych pęcherzyków z drożnych jajowodów.
Na 880 IUI - mieliśmy 143 ciąż klinicznych, co daje procentowo 16,25 % Ciąże stwierdza się na podstawie poziomu bHCG powyżej 1000 UI/l. Na 143 ciąże 115 było ewolucyjnych ( 80,4 %) (…)
Najlepsze wskaźniki są uzyskiwane przy niepłodności pochodzenia śluzowego (20,4 %) pw następnej kolejności lekkiej niepłodności męskiej (15,7 %), niewyjaśnionej (14 %) et oraz endometriozy przy drożnych jajowodach (14 %), w przypadku niepłodności mieszanej 11,7 %.
Ze względu na sposób stymulacji najlepsze wyniki uzyskano u pacjentek, którym podano 1000 do 1500 jednostek FSH (13 do 20 ampułek FSH po 75 jednostek) - 21,3 % ciąż.
Pacjentki, którym podano ’hCG po 15 dc maja największy wskaźnik ciąż (31 %), dotyczyło to głównie pacjentek z zespołem PCO, u których dojrzewanie pęcherzyków wymaga więcej czasu. Jednocześnie w tej grupie pacjentek zaobserwowano najwyższy współczynnik poronień 36.4%.
U pacjentek, którym podano HCG przed 10dc miały najniższy wskaźnik ciąż 10.1%/
Najlepsze rezultaty, co do ciąż ewolucyjnych( postępowych) były obserwowane w przypadkach, kiedy poziom E2 w dniu podania HCG przekraczał 1500 pg/ml, następnie w grupie 1000-1500 pg/ml.
Paradoksalnie współczynnik ciąż mnogich nie był wyraźnie wyższy ze względu na poziom E2.
Ze względu na ilość pęcherzyków – najlepsze rezultaty osiągane były przy 3i więcej pęcherzykach (19,8 %) przy 3-4 - 18,8 % (..) 1 à 2 pęcherzyki dawały wyniki – 13.8 % Ciąż .
Współczynnik ciąż bliźniaczych wzrasta powyżej 3 i więcej dojrzałych pęcherzyków (19 % przy 3-4 i 20 % z więcej niż czterema )
Paradoksalnie najwyższy wskaźnik ciąż trojaczych występuje przy poziomie E2 mniej niż 500 pg/ml oraz przy 2 pęcherzykach, co udowadnia, ze nie jest możliwe ich unikniecie.
Łącznie, w przeciągu 2,4 roku zaobserwowaliśmy 5 ciąż trojaczych na 880 iUi 0.6% i na 143 ciąże ( 3.5%)
(…)
W końcu najlepsze rezultaty osiągano u kobiet poniżej 35 roku życia (18,2%) (…)
Przy pierwszym podejściu 20 % szans, przy drugim 13,6 %, trzecim - 15,8 % oraz 13,7 % - przy 4-ty podejściu.
Przed przystąpieniem do IUI zawsze powinien zostać wykonany spermogram i test migracji swim up i przetrwania W rzeczy samej na podstawie przeprowadzonych zabiegów stwierdziliśmy, że ze względu na ilość użytych do IUI ruchomych plemników wskaźnik ciąż wynosi przy 1 mln - 20,3%, współczynnik ten spada do 6.3 % przy 500 tys plemników, a poniżej tego poziomu jest praktycznie zerowy. ( tylko jedna ciąża została uzyskana
(…) Podobnie teratospermia ( nieprawidłowa budowa) przekraczająca 20 % plemników w ejakulacie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do IUI.
(…) Podobnie ze względu na wyniki spermogramu przed preparacja uzyskano:12.5 % ciąż przy 10 -20 mln/ ml plemników i 17.0 % Przy 20 mln i więcej na ml plemników.
(…) Ilość plemników o najszybszym ruchu w ejakulacie przed przygotowaniem nie ma tak dużego znaczenia, ponieważ po preparacji w Percoll albo Puresperm wyselekcjonowane zostają plemniki o najlepszych walorach mobilności.
(..) Na podstawie 880 przeprowadzonych IUI, w 35 przypadkach inseminacja odbyła się przy mniej niż. 1 mln użytych plemników i uzyskaliśmy tylko 1 ciążę (2.9 %). W grupie od 1 do 10 mln - 15 à 18 % ciąż.
(..).
A u mojego M jest ich baaardzo malo w 1ml ma tylko 4,5 mln plemniczkow. Takze po selekcji nie wiem czy uzyskaja 1mln zdrowych :-( No i jeszcze ja bede miala IUI na naturalnym cyklu maskara... Nie wiem juz co myslec coraz bardziej jestem przekonana ze to nie wypali i kasa pojdzie w bloto. Ale sprobowac musimy bo nie mamy innego wyjscia naturalnie mamy jeszcze mniejsze szanse wiec cos zrobic musimy. Nie pozostaje nic innego jak tylko miec nadzieje i wierzyc w cud...
