[h=2]Dostaliśmy opinie genetyka. Wysyłam Wam może komuś się przydadza te informacje. Pozdrawiam[/h][h=2]OPINIA GENETYCZNA[/h] Pacjenci zgłosili się na konsultację genetyczną ze względu na niepłodnośćmałżeńską o charakterze wtórnym. Z ciąży I (po leczeniu hormonalnym) para mazdrową 4-letnią córkę. Ze względu na trudności z uzyskaniem kolejnej ciąży wramach wspomagania rozrodu przeprowadzono procedurę zapłodnieniapozaustrojowego (IVF) – bez powodzenia.Pacjentka leczy się z powodu hiperprolaktynemii – zażywa Bromergon. Pozatym w 2012 roku usunięto u niej torbiel lewego jajnika. Pacjent jest zdrowy. Wyniki dotychczas przeprowadzonej diagnostyki:Kariotyp pacjentki: 46,XX (preparaty barwione metodą GTG 450-550 prążków)Badanie panelowe w kierunkuniepłodności żeńskiej (wykonane wLaboratorium Invicta)- analiza genu CFTR – analizowano dwie mutacje del2,3 i delF508 – wynikprawidłowy- analiza genu protrombiny (F2) – analizowano mutację 20210G>A – wynikprawidłowy- analiza genu proakceleryny (F5) – analizowano mutację G1619A (dawna nazwaczynnik Leiden) – wynik prawidłowy- analiza genu MTHFR – analizowano mutację C677T – stwierdzono zmianę wukładzie heterozygotycznym oraz analizowano mutację A1298C – wynikprawidłowyPoziom homocysteiny u pacjentki: 7,8 umol/l (norma do 12 umol/l)Kariotyp pacjenta: 46,XY (preparaty barwione metodą GTG 500-550 prążków)Seminogram: koncentracja plemników zmienna od 17,5 mln/ml do90 mln/ml.Badanie panelowe w kierunkuniepłodności męskiej (wykonane wLaboratorium Invicta)- analiza genu CFTR – analizowano dwie mutacje del2,3 i delF508 – wynikprawidłowy- analiza regionu AZF – wynik prawidłowy W rodowodzie: - jedno poronienie u matki pacjentki- brat pacjentki miał epizod zakrzepicy – brak informacji na tematewentualnej diagnostyki genetycznej Udzielono poradygenetycznej:· Wyniki badań kariotypowych pacjentów są prawidłowe, co nie wskazuje nanosicielstwo zrównoważonych rearanżacji chromosomowych jako przyczynęniepłodności. Dokładność metody niepozwala na ocenę zaburzeń chromosomowych o wielkości mniejszej niż 4 Mb, ani naidentyfikację nosicielstwa chorób jednogenowych. · Prawidłowe kariotypy pacjentów nie wykluczają możliwości powstaniaaberracji chromosomowych de novopodczas gametogenezy lub we wczesnych stadiach rozwoju zarodka, co może byćprzyczyną jego nieprawidłowego rozwoju i – w następstwie – poronienia (wiadomo,że 60% płodów poronionych samoistnie lub zarodków obumarłych ma aberracjęchromosomową).· W ramach uzupełnienia diagnostyki u pacjentki wykonano badanie w kierunkuwrodzonych trombofilii, które mogą być przyczyną nieprawidłowego przebieguciąży (poronienia samoistne, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu, stanprzedrzucawkowy, przedwczesne odklejenie łożyska). § Nie stwierdzono analizowanychmutacji w genach CFTR, F2 i F5§ Badaniawykazały obecność mutacji C677T w genie MTHFR (układ heterozygotyczny tzn.mutacja jest obecna na jednym allelu badanego genu)1. Gen MTHFR koduje enzym reduktazę metylenotetrahydrofolianu. Mutacje wtym genie wiążą się z obniżeniem aktywności i stabilności w/w enzymu. 2. Stan takiwpływa na metabolizm kwasu foliowego, który nie jest prawidłowo absorbowany.Osoby, u których występują mutacje w genie MTHFR (w postaci homo- lub heterozygotycznej),powinny stosować dietę bogatą w kwas foliowy, a kobiety planujące ciążę – zwiększonąsuplementację kwasem foliowym, gdyż niedobór tej witaminy wiąże się zpodwyższonym ryzykiem występowania wad rozwojowych cewy nerwowej u płodu (dawka1 x dziennie 5mg przez 3 miesiące przed planowaną ciążą i przez pierwszytrymestr ciąży. W pierwszym trymestrze ciąży można zamiennie stosować preparatzawierający 416 mcg Metafoliny (np. Femibion natal 1) i dodatkowo kwas foliowy5mg) 3. Obecnośćmutacji w genie MTHFR może prowadzić do wzrostu stężenia homocysteiny(hiperhomocysteinemii) w surowicy krwi, zwłaszcza wprzypadku niedoboru kwasu foliowego w diecie. Hiperhomocysteinemię >15 nmol/ml uważa się zaczynnik ryzyka: - rozwoju chorób układu krążenia (zakrzepica żylna,choroba niedokrwienna serca, zawał, miażdżyca, udar)- zaburzeń rozrodu (poronienia, martwe porody, wadyrozwojowe, szczególnie cewy nerwowej u potomstwa)- rozwoju niektórych nowotworów(rak jelita grubego, nowotwory estrogenozależne)- rozwoju choróbneurodegeneracyjnych.· W porozumieniu z prowadzącym ciążę ginekologiem-położnikiem należy rozważyćsposób profilaktyki zaburzeń zakrzepowo-zatorowych w kolejnej ciąży. Stosowanie u pacjentki lekówhormonalnych wymaga szczególnej ostrożności. · Pacjentka powinna zostać skierowana do Poradni Nadkrzepliwości (skierowaniewydaje lekarz pierwszego kontaku).· Potomstwo pacjentki będzie dziedziczyć mutację C677T w genie MTHFR zprawdopodobieństwem 50%. O ostatecznym układzie mutacji w genie MTHFR upotomstwa będzie decydować status pacjenta.· U pacjenta przeprowadzono diagnostykę (cząstkową) w kierunku niepłodnościmęskiej związanej z nieprawidłową koncentracją plemników w nasieniu. Ponieważostatnie badania nie wykazują zaburzeń kontynuacja diagnostyki aktualnie niejest konieczna, jednak w przypadku obniżenia jakości nasienia należy rozważyćuzupełnienie badań (analiza genu CFTR obejmująca co najmniej 318 mutacji ianaliza regionu AZF z del51). · Planując ciążę pacjenci powinni brać pod uwagę:[FONT="]o [/FONT]Nieco większe od populacyjnego ryzyko niepowodzenia ze względu na możliwośćistnienia niewykrytej dotychczas genetycznie uwarunkowanej przyczyny(mikrodelecje, mikroduplikacje, niezrównoważone rearanżacje submikroskopowe)[FONT="]o [/FONT]Związane z obecną u pacjentki mutacją w genie MTHFR wyższe niż populacyjneryzyko wystąpienia u płodu wady cewy nerwowej – wartość tego ryzyka nie jestdokładnie znana, ale może wynosić 3-4%[FONT="]o [/FONT]Niespecyficzne ryzyko populacyjne, które wynosi 3-4%[FONT="]o [/FONT]W przypadku zastosowania metod wspomaganego rozrodu (IVF-ICSI) dodatkowe 1% ryzyko wystąpienia u płodusporadycznych aberracji chromosomowych i zespołów mikrodelecyjnych[FONT="]o [/FONT]Po ukończeniu przez pacjentkę 35 lat ryzyko urodzenia dziecka zesporadyczną aberracją chromosomową (najczęstsza to zespół Downa). · Proponowane postępowanie:[FONT="]o [/FONT]W przypadku zastosowania procedury wspomaganego rozrodu należy rozważyćwykonanie diagnostyki przedimplantacyjnej (PGD)
[FONT="]o [/FONT]Po 12 tygodniu ciąży należy wykonać diagnostykę prenatalną (biopsjakosmówki, amniopunkcja) w celu weryfikacji wyniku PGD oraz wykluczenia u płodusporadycznej aberracji chromosomowej. Badanie jest obarczone 0,5% ryzykiemniezamierzonego poronienia
[FONT="]o [/FONT]Wnikliwe ultrasonograficzne monitorowanie rozwoju płodu ze szczególnymuwzględnieniem struktur cewy nerwowej i ewentualne oznaczenie poziomu alfafeto-proteiny (AFP) w surowicy pacjentki po 14 Hbd lub w płynie owodniowym wprzypadku wykonania amniopunkcji
[FONT="]o [/FONT]W razie poronienia – zabezpieczenie materiału (kosmówki) w celu wykonaniabadania metodą mikromacierzy klinicznych (aCGH) w poszukiwaniu drobnychniezrównoważonych zmian materiału genetycznego.
[FONT="]o [/FONT]Systematyczne (raz w roku) oznaczanie poziomu homocysteiny w surowicy upacjentki[FONT="]o [/FONT]Stosowanie kwasu foliowego wg wyżej opisanych zaleceń
