Krzywica u niemowlaka, niedobór witaminy D3

Przyczyną krzywicy jest niedobór witaminy D3. Przy karmieniu głównie sztucznym lub mieszanym zawartość witaminy D w pokarmach, zwłaszcza dla niemowląt jest za mała.

Witamina D3 powstaje w skórze pod wpływem promieni nadfioletowych światła słonecznego. Niestety na naszej szerokości geograficznej, słońca jest zwykle za mało, by organizm produkował ją efektywnie, szczególnie w dużych miastach, gdzie promienie słoneczne są pochłaniane przez dym i kurz. W związku z tym, na krzywicę narażone są głównie niemowlęta w dużych miastach, karmione sztucznie. Krzywica występuje zwykle między 3. miesiącem a 2. rokiem życia. Ciężkie postacie krzywicy spotyka się u niemowląt szybko rosnących, otyłych, które są karmione sztucznie lub/i nie otrzymujących suplementów witaminy D3.

Jak zaczyna się krzywica u dziecka?

Krzywica powstaje na skutek braku działania (niedoboru) witaminy D3 co powoduje zaburzenie wchłaniania wapnia z jelita i nadmierne wydzielanie fosforanów z moczem, oraz spadek ilości wapnia w surowicy krwi. Organizm dążąc do zachowania prawidłowego poziomu wapnia w organizmie wytwarza parathormon mobilizujący wapń z kośca, co w konsekwencji doprowadza do odwapnienia kośca czyli do powstania objawów czynnej krzywicy.

Objawy krzywicy

Najwcześniejszym objawem krzywicy jest pocenie się potylicy.

W wyniku rozmiękania kości czaszki występuje craniotabes tj miękkość potylicy, która ugina się przy uciskaniu palcami. Potylica ulega spłaszczeniu, a kości pokrywy czaszki stają się grube, co nadaje czaszce kwadratowy kształt i zwiększa jej obwód. Opóźnia się zarastanie ciemienia, wyrzynanie się zębów. Powiększa się wątroba i śledziona, zmniejsza się obwód klatki piersiowej. Pojawiają się deformacje kostne-tzw garb krzywiczy, "różaniec i bransolety" krzywicze, koślawe i szpotawe kolana. Wiotkość mięśni powoduje opóźnienie rozwoju motorycznego, powiększenie się obwodu brzucha, wzdęcia i zaparcia. Osobnym objawem krzywicy jest tężyczka. Objawy wczesne często, przynajmniej częściowo mijają w późniejszym wieku.

Do objawów późnych, zwykle pozostających na całe życie należą 

• płaskostopie,
• wady kręgosłupa,
• wady budowy klatki piersiowej

Objawy laboratoryjne krzywicy to spadek poziomu fosforu w surowicy krwi, wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej, w końcu obniżony poziom wapnia. Można też (co jest metodą bardziej skomplikowaną i droższą) stwierdzić obniżony poziom 1,25(OH)D3.

Zapobieganie krzywicy

Zapobieganie krzywicy polega na poddawaniu dziecka działaniu promieni nadfioletowych, karmieniu piersią i podawaniu witaminy D3. Światło słoneczne w naszym klimacie ma działanie przeciwkrzywicze tylko w miesiącach letnich, u dzieci przebywających na powietrzu, poza obszarem dużych miast. Tak na prawdę wystarczy 1 min naświetlania promieniami słonecznymi odbitymi (przez liście, pod parasolem) twarzy i rączek w tym okresie żeby wytworzyła się w organizmie odpowiednia dawka wit D3.

U dzieci w naszym klimacie dawka profilaktyczną wit D3 dla dzieci urodzonych z prawidłową wagą i karmionych piersią jest wit D3 w dawce 500-1000 jednostek międzynarodowych (co odpowiada zwykle 2 kroplom witaminy D3) podawanych od 3 tygodnia życia. Dawka lecznicza stosowana w wypadku rozpoznania krzywicy to nawet 5000 jednostek stosowanych przez 6 tygodni.

Stwierdza się obecnie, prawdopodobnie ze względu na duże rozpowszechnienie karmienia piersią wyraźne zmniejszenie zapadalności na krzywicę. Wyraźny spadek rozpoznawanej krzywicy być może spowoduje w najbliższej przyszłości wprowadanie profilaktyki przeciwkrzywiczej u dzieci karmionych piersią (i bez problemów zdrowotnych) od 5 miesiąca życia. Coraz częściej też widuje się ostatnio samoistne hiperkalcemie spowodowane nadwrażliwością na wit D3 (czasem przedawkowaniem wit D3 lub Wit A). Spotyka się też czasami rozpoznawanie krzywicy u dzieci, u których kształt czaszki nie jest wynikiem krzywicy lecz rodzinnej budowy czaszki. 

Objawy nadmiaru wapnia

Nadmiar wapnia w surowicy krwi (hiperkalcemia, np w sytuacji przedawkowania wit D) to:

• brak łaknienia,
• nudności,
• wymioty,
• zaparcia,
• wzmożone pragnienie,
• wielomocz,
• nadciśnienie,
• zaburzenia świadomości,
• niewydolność nerek,
• zwapnienia nerek,
• kamica nerkowa,
• wrzód żołądka,
• zapalenie trzustki,
• śpiączka.

Objawy te jednak występują naprawdę rzadko i tylko przy długotrwałej hiperkalcemii lub zatruciu wapniem.

Objawy niedoboru wapnia

• tężyczka,
• kurcze mięśni,
• zaburzenia w EKG,
• niskie ciśnienie,
• opóźnienie rozwoju umysłowego,
• zaćma,
• zmiany barwnikowe skóry

Nie mówimy też jeszcze o krzywicy gdyż organizm radzi sobie początkowo z niedoborem wapnia przez mobilizacje wapnia z kości). 

Konsultacje: dr. pediatrii Maciej Zakrzewski.