Karmienie piersią i zaparcia u niemowląt

Karmienie piersią i zaparcia u niemowląt to kwestia, która nurtuje wielu rodziców. Okazuje się, że to nie tylko dość częsty, ale i złożony problem. Zaparcia znacznie częściej występują u niemowląt karmionych mlekiem modyfikowanym. U niemowląt karmionych wyłącznie piersią są rzadkie, a ich wystąpienie zawsze wymaga uważnej oceny przyczyny. Kiedy mówi się o zaparciach? Jakie są ich objawy oraz przyczyny? Co robić, by im zapobiegać, a i pomóc maluchowi?

Zwykle niemowlę, które jest karmione piersią, wypróżnia się rzadziej niż dziecko karmione butelką.  Zaparcie u niemowlęcia nie jest definiowane przez częstość oddawania stolca, lecz przez ból, duży wysiłek i twardą konsystencję stolca. Niemowlę karmione wyłącznie piersią może wypróżniać się bardzo rzadko (nawet co kilkanaście dni) i nie jest to zaparcie, jeśli stolec jest miękki, a defekacja nie sprawia dziecku bólu. Oznacza to, że indywidualny tok wypróżnień jest normą.

Wyznacznikiem zaparcia nie jest częstość oddawania stolca.

- Niemowlę karmione wyłącznie piersią może fizjologicznie oddawać jeden stolec nawet co kilka dni (nawet co 5-7 dni) pod warunkiem, że jest to stolec o prawidłowej konsystencji, czyli nie twardy, a defekacja następuje bez większego wysiłku - mówi prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

O zaparciach u niemowląt mówi się, gdy:

• maluch ma trudności podczas robienia kupy, na przykład płacze i widać, że odczuwa ból podczas wydalania stolca,
• próbuje świadomie wstrzymywać oddawanie stolca,
• oddaje twarde i zbite stolce o znacznej średnicy,
• jest niespokojny, ma nabrzmiały i twardy brzuszek, oddaje gazy.

Zaparcia u niemowlęcia karmionego piersią stwierdza się, gdy maluch wydala nadmiernie zbite stolce, co powoduje ból i duży wysiłek podczas wypróżniania.

Zaparcia u niemowląt mogą są dość częste i mogą mieć wiele przyczyn. Najczęściej to:

• zbyt duża utrata płynów przez skórę przy małej jej podaży,
• zaburzenia mikroflory jelitowej,
• niewłaściwa dieta mamy,
• alergia,
• wprowadzanie nowych pokarmów podczas rozszerzania diety.

Zbyt duża utrata płynów przez skórę przy małej jej podaży

Jeżeli niemowlę prawidłowo rozwija się fizycznie i motorycznie, rośnie i rozwija się prawidłowo, a dotychczas nie miało problemów z oddawaniem stolca, przyczynę zaparcia może stanowić zbyt duża utrata płynów przez skórę przy małej jej podaży, co moze mieć miejsce na przykład w czasie upałów lub podczas gorączki.

Co robić? Należy częściej i na krócej przystawiać niemowlę do piersi. Pamiętajmy, że na początku karmienia mleko matki jest bardziej rozcieńczone i lekkostrawne.

Ewentualnie, po konsultacji z pediatrą, można podawać dziecku przegotowaną wodę lub dodatkowo poić je np. herbatkami ziołowymi- po 6. miesiącu życia. Bardzo ważne jest, by o piciu dużej ilości płynów, najlepiej wody pamiętała także karmiąca mama. Ponadto w jej diecie powinno znajdować się dużo owoców i warzyw.

Zaburzenia mikroflory jelitowej

Zdarza się, że zaparcie jest skutkiem zaburzonego ekosystemu flory jelitowej, czyli niewłaściwego składu bakterii probiotycznych w przewodzie pokarmowym niemowlęcia. Bywa, że to konsekwencja przebytego zakażenia jelitowego lub antybiotykoterapii.

Co robić? Zaleca się stosowanie preparatu probiotycznego. Są one dostępne w aptekach bez recepty, w postaci saszetek lub kapsułek.

Dzieci cierpiące na przewlekłe zaparcie stolca mają wyraźnie zmienioną florę w porównaniu z dziećmi zdrowymi, czego dowodzą badania.

Alergia i nietolerancja produktów

Należy pamiętać, że zaparcie u niemowlęcia może być objawem alergii lub nietolerancji pokarmowej, zarówno na produkty, które spożywa karmiąca mama, jak i na nowe pokarmy, które znajdują się w jadłospisie malucha podczas rozszerzania diety. Może to być alergia na mleko, które pije mama, ale i inne składniki diety.

Alergię pokarmową łatwo można pomylić ze znacznie częstszą nietolerancją pokarmową, z powodu występowania podobnych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Jeśli dziecko cierpi na nietolerancję pokarmową, to zjedzenie niewielkiej ilości danego pokarmu nie wywoła u niego żadnych dolegliwości. W przypadku alergii pokarmowej nawet śladowa ilość uczulającego pokarmu może spowodować reakcję alergiczną. źródło

Co robić? Jeśli dziecko jest karmione wyłącznie piersią, należy porozmawiać z lekarzem. Po potwierdzeniu tej etiologii zaparcia karmiąca matka powinna stosować dietę eliminacyjną, z wykluczeniem produktów uczulających i nadal karmić piersią. Jeśli podejrzewasz alergię na pokarm u dziecka, najlepiej wyeliminuj go z jego diety do czasu wizyty u lekarza. Pamiętajmy, że zasadniczym postępowaniem w przypadku alergii pokarmowej jest wykluczenie z diety uczulającego pokarmu.

Alergia na białko mleka krowiego (ABMK) jest jedną z najczęstszych przyczyn problemów trawiennych u niemowląt karmionych piersią, w tym zaparć. Dotyczy ok. 0,5% niemowląt karmionych wyłącznie piersią (i ok. 2-3% karmionych mlekiem modyfikowanym). Białka mleka krowiego (kazeina i serwatka) z diety matki przenikają w śladowych ilościach do pokarmu i mogą wywoływać reakcję immunologiczną u predysponowanych dzieci.

ABMK może przebiegać jako reakcja natychmiastowa (IgE-zależna, objawy w ciągu 2 godzin) lub opóźniona (nie-IgE-zależna, objawy po 48 godzinach do tygodnia). W przypadku zaparć chodzi zwykle o reakcję opóźnioną. Właśnie dlatego związek między mlekiem krowim w diecie matki a zaparciami u dziecka bywa trudny do dostrzeżenia.

Kiedy podejrzewać ABMK? 
Kiedy oprócz zaparć występują inne objawy: krew lub śluz w stolcu, uporczywy wyprysk lub atopowe zapalenie skóry (szczególnie nieustępujące po leczeniu miejscowym), nasilone ulewanie lub refluks, kolki wykraczające poza normę, biegunka, a w rodzinie występują choroby alergiczne (astma, atopowe zapalenie skóry, alergie pokarmowe).

Co robić? 
Nie eliminuj nabiału z diety "na wszelki wypadek". Według aktualnych wytycznych WAO DRACMA (2023) eliminacja mleka krowiego z diety karmiącej mamy jest zalecana wyłącznie wtedy, gdy niemowlę karmione piersią ma wyraźne objawy alergiczne i lekarz zleci próbną dietę eliminacyjną (zwykle na 2-4 tygodnie). Po tym okresie następuje kontrolowane ponowne wprowadzenie nabiału, aby potwierdzić lub wykluczyć związek. Pochopna eliminacja nabiału pozbawia matkę cennego źródła wapnia, białka i witaminy D, i w większości przypadków jest niepotrzebna.

Dobra wiadomość: ABMK ustępuje u ok. 50% dzieci do 1. roku życia i u ponad 75% do 3. roku życia.

Co robić, by zapobiegać zaparciom u niemowląt karmionych piersią? U młodszych maluchów kluczowa jest właściwa dieta mamy i prawidłowy skład flory bakteryjnej jelit dziecka.

U starszaków w większości przypadków przyczyną zaparcia są błędy dietetyczne i zaburzenia czynnościowe jelit, ustępujące po modyfikacji diety. Dlatego:

- U starszych niemowląt niemowlęcia z zaparciem, dotychczas karmionych piersią, należy stosować poza karmieniem naturalnym pokarmy uzupełniające, bogate w błonnik, na przykład: przeciery i musy warzywno-owocowe oraz suszone owoce. Należy pamiętać o odpowiednim dostarczaniu płynów niemowlęciu na przykład w postaci wody, herbatek ziołowych czy soków owocowych zawierających sorbitol (m.in. jabłkowy, morelowy, gruszkowy). prof. dr hab. n.med. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska

Jeśli zaparcia się powtarzają, należy przede wszystkim wykluczyć z diety: kleiki i kaszki ryżowe, gotowane jabłko czy tartą marchewkę.

Doraźnie można wspomagać perystaltykę jelit niemowlęcia przez wykonywanie delikatnego, okrężnego masażu brzucha dziecka, zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Można też zastosować domowe sposoby i podawać maluchowi jogurt naturalny lub suszone śliwki, a także dodawać do posiłku łyżkę oliwy z oliwek, ale uwaga 0- dotyczy to niemowląt po 6 m.ż.

Na własną rękę nie wolno podawać niemowlęciu żadnych leków ani czopków. Po konsultacji z pediatrą można zastosować laktulozę w syropie lub czopki glicerynowe.

- Czasem zamiast wkładania czopka do odbytu wystarczy delikatne dotknięcie okolicy odbytu (np. końcówką czopka czy termometru), aby wywołać rozkurcz zwieracza - podpowiada pediatra i alergolog Marzena Gajewska

Zanim sięgniesz po jakiekolwiek preparaty, wypróbuj proste techniki fizyczne, które wspierają perystaltykę jelit.

Masaż brzuszka. Ułóż niemowlę na pleckach na stabilnym podłożu. Ciepłymi dłońmi (możesz wcześniej rozgrzać je pocierając o siebie) wykonuj delikatne, okrężne ruchy wokół pępka, zgodnie z ruchem wskazówek zegara (patrząc z góry na brzuszek dziecka). Kierunek jest ważny, bo odpowiada naturalnemu przebiegowi jelita grubego: wstępnica po prawej stronie, poprzecznica u góry, zstępnica po lewej. Masuj przez ok. 3-5 minut, kilka razy dziennie, np. przy każdym przewijaniu. Nie masuj, gdy brzuszek jest twardy i bolesny lub gdy dziecko reaguje płaczem na dotyk.

"Rowerek." Trzymając dziecko leżące na plecach za stopy lub kostki, delikatnie zginaj naprzemiennie nóżki do brzuszka, naśladując ruch pedałowania. Wykonuj 10-15 powtórzeń kilka razy dziennie. To mechanicznie uciska jelita i wspomaga przesuwanie treści pokarmowej.

Pozycja na brzuszku (tummy time). Regularne układanie niemowlęcia na brzuszku pod nadzorem (gdy jest przytomne i czuwające) nie tylko wzmacnia mięśnie szyi i pleców, ale również delikatnie masuje jamę brzuszną, co może wspomagać perystaltykę.

Ciepła kąpiel. Ciepło rozluźnia mięśnie brzucha i może ułatwić defekację. Niektóre niemowlęta wypróżniają się właśnie podczas lub tuż po kąpieli.

Pozycja przy próbach wypróżniania. Jeśli widzisz, że niemowlę próbuje oddać stolec, możesz delikatnie przyciągnąć oba kolana do brzuszka i przytrzymać przez chwilę. Ta pozycja prostuje kąt anorektalny i ułatwia defekację.

Specjaliści są zdania, że niemowlęta karmione wyłącznie piersią mogą oddawać stolec bardzo często, ale i bardzo rzadko.

Niemowlęta karmione wyłącznie piersią mogą oddawać stolec bardzo często, do 12 razy na dobę lub bardzo rzadko, raz na 3–4 tygodnie. Nie ma żadnej ustalonej arbitralnie granicy czasowej. Jeśli dziecko rozwija się prawidłowo, nie demonstruje objawów alarmujących i nie zmienia swego codziennego funkcjonowania, nie ma powodu do wkraczania z interwencjami terapeutycznymi mającymi na celu wspomaganie oddawania stolca u dziecka. źródło

Czasem zaparcie u niemowlęcia karmionego piersią wymaga wizyty u lekarza. Dzieje się tak, gdy:

• problem nie mija po stosowaniu zmodyfikowanej diety,
• zaparcie u niemowlęcia jest problemem długotrwałym, a dziecko nie rozwija się zadowalająco.

Wówczas należy zgłosić się do pediatry do pediatry w celu ewentualnego zalecenia leków wpływających na perystaltykę jelit lub leków o działaniu osmotycznym, prowadzących do rozluźnienia konsystencji stolca. Leczenie farmakologiczne zaparcia powinno być stosowane przez rodzica zgodnie z zaleceniami pediatry.

Przy braku poprawy po modyfikacji diety i leczeniu farmakologicznym pediatra rozstrzyga, czy niemowlę wymaga zalecenia specjalistycznych badań diagnostycznych w celu ustalenia przyczyny utrudnionej defekacji.

U 90% dzieci rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu i badania fizykalnego dziecka. U pozostałych 10% przeprowadza się takie badania diagnostyczne.

Kolejnym krokiem na ścieżce diagnostycznej jest konsultacja u gastroenterologa dziecięcego, w celu wykluczenia choroby organicznej jelit lub choroby uogólnionej.

Zaparcia stolca mają uwarunkowanie czynnościowe w 95%, a jedynie 5% zaparć ma podłoże organiczne. Odpowiada za nie między innymi niedoczynność tarczycy, choroby układu nerwowego i mięśniowego czy choroba Hirshsprunga.

Uwaga:
Zaparcie u niemowlęcia karmionego wyłącznie piersią, któremu towarzyszą: słaby przyrost masy ciała, wymioty, krew w stolcu, silny ból lub znaczne wzdęcie brzucha, wymaga pilnej konsultacji lekarskiej, ponieważ może wskazywać na chorobę organiczną.

Większość rzadkich wypróżnień u niemowląt karmionych piersią to wariant normy. Jednak niektóre sytuacje wymagają konsultacji lekarskiej.

Pilnie (tego samego dnia) skontaktuj się z pediatrą, gdy:

• dziecko oddaje twarde, suche stolce z widocznym bólem i krwią (mogą to być szczeliny odbytu, ale też objaw ABMK),
• pojawia się krew lub śluz w stolcu bez widocznej przyczyny,
• dziecko słabo przybiera na wadze lub traci masę ciała,
• brzuch jest wyraźnie wzdęty, twardy i bolesny przy dotyku,
• dziecko wymiotuje (szczególnie treścią żółciową/zieloną, co wymaga wykluczenia niedrożności),
• niemowlę w pierwszych tygodniach życia nie oddaje stolca i jednocześnie nie moczy wystarczającej liczby pieluch (mniej niż 6 mokrych pieluch dziennie po 5. dobie życia).

Umów wizytę u pediatry w najbliższych dniach, gdy:

• zaparcia nie ustępują po modyfikacji diety (u starszych niemowląt),
• dziecko regularnie okazuje dyskomfort przy defekacji, a stolec jest konsekwentnie twardy,
• problem utrzymuje się dłużej niż 2 tygodnie mimo prób domowych,
• zaparcia pojawiły się po wprowadzeniu nowego pokarmu lub antybiotykoterapii i nie ustępują,
• podejrzewasz alergię pokarmową (wyprysk + problemy trawienne + obciążenie rodzinne).

Kiedy gastroenterolog dziecięcy? Gdy zaparcia nie ustępują po modyfikacji diety i leczeniu farmakologicznym zalecanym przez pediatrę. U 95% dzieci zaparcia mają podłoże czynnościowe. Pozostałe 5% może wynikać z chorób organicznych (niedoczynność tarczycy, choroba Hirschsprunga, zaburzenia nerwowo-mięśniowe), które wymagają specjalistycznej diagnostyki.

Bibliografia:
ibliografia

1. Benninga MA, Faure C, Hyman PE, et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2016;150(6):1443-1455.e2. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.016. PMID: 27144631. [Kryteria Rome IV: definicja zaparcia czynnościowego i dyschezia niemowlęca]
2. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(2):258-274. doi: 10.1097/MPG.0000000000000266. PMID: 24345831.
3. Netting MJ, Volders E, et al. WAO DRACMA guidelines update - X - Breastfeeding a baby with cow's milk allergy. World Allergy Organ J. 2023;16(11):100830. doi: 10.1016/j.waojou.2023.100830. PMID: 38028197; PMCID: PMC10656250.
4. Edwards CW, Younus MA. Cow Milk Allergy. StatPearls [Internet]. Updated October 25, 2024. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK542243/
5. Zeevenhooven J, Koppen IJN, Benninga MA. The New Rome IV Criteria for Functional Gastrointestinal Disorders in Infants and Toddlers. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2017;20(1):1-13. doi: 10.5223/pghn.2017.20.1.1. PMID: 28401050; PMCID: PMC5385301.
6. Allen P, Setya A, Lawrence VN. Pediatric Functional Constipation. StatPearls [Internet]. Updated January 11, 2024. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dostęp: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537037/
7. Malczyk Ż, Jarzumbek A, Kwiecień J, Ziora K. Praktyczne aspekty leczenia zaparć stolca u dzieci. Pediatria i Medycyna Rodzinna. 2015;11(4):400-408. doi: 10.15557/PiMR.2015.0038.