PANDAS - objawy, przyczyny i leczenie
PANDAS to zaburzenie neuropsychiatryczne u dzieci, które manifestuje się po infekcji paciorkowcowej. Objawy to nagłe pojawienie się tików, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych oraz zmian emocjonalnych i behawioralnych. Przyczyną jest nieprawidłowa reakcja autoimmunologiczna, w której organizm atakuje struktury mózgu w wyniku zakażenia Streptococcus pyogenes. Leczenie obejmuje antybiotykoterapię, terapię immunomodulacyjną (np. IVIG, plazmaferezę). Wskazane jest wsparcie psychiatryczne i psychologiczne.
Czy PANDAS jest uznawaną diagnozą? Co mówi medycyna
Choć zespół PANDAS jest opisywany w literaturze medycznej od końca lat 90., jego status jako odrębnej jednostki chorobowej pozostaje przedmiotem dyskusji w środowisku medycznym. Część pediatrów, neurologów dziecięcych i psychiatrów podchodzi do tej diagnozy z ostrożnością, wskazując na ograniczoną liczbę jednoznacznych badań potwierdzających mechanizm choroby u wszystkich pacjentów.
Niektóre towarzystwa naukowe zwracają uwagę, że objawy przypisywane PANDAS mogą w części przypadków wynikać z innych zaburzeń, takich jak pierwotne OCD, tiki, zaburzenia lękowe czy reakcje stresowe, które jedynie czasowo zbiegły się z infekcją.
Z tego powodu coraz częściej podkreśla się, że PANDAS powinien być rozpoznawany po bardzo wnikliwej diagnostyce różnicowej, a nie wyłącznie na podstawie nagłego pojawienia się objawów po zakażeniu.
Co to jest PANDAS?
PANDAS (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections) to dziecięce autoimmunologiczne zaburzenianeuropyschiatryczne związane z infekcjami streptokokowymi. Zespół ten rozpoznaje się u dzieci, u których po przebyciu zakażenia paciorkowcami z grupy A pojawiły się ostre zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, tak zwane nerwice natręctw oraz tiki.
PANDAS został po raz pierwszy opisano w późnych latach 90. XX wieku. Prawdopodobnie ma to związek z tym, że jest to choroba rzadka. Według statystyk diagnozuje się ją u jednego na dwa tysiące dzieci.
Przyczyny PANDAS
Paciorkowce, zwłaszcza Streptococcus pyogenes, mogą wywołać nie tylko anginę, atypowe zapalenie płuc (Mycoplasma pneumoniae), grypę, zapalenia górnych dróg oddechowych oraz zapalenie zatok, ale i PANDAS.
Jest to możliwe poprzez mechanizm mimikry molekularnej, w którym przeciwciała skierowane przeciwko bakteriom atakują neurony w jądrze podstawnym mózgu (antygeny bakterii mogą upodobniać się do antygenów obecnych w komórkach). W rezultacie nieprawidłowe działanie układu odpornościowego prowadzi do stanów zapalnych i dysfunkcji neuroprzekaźników, powodując objawy neuropsychiatryczne i zaburzenia ruchowe (OCD i tiki).
Choć dokładny mechanizm choroby pozostaje nieznany (przez co niektórzy lekarze wciąż kwestionują istnienie PANDAS jako odrębnej jednostki chorobowej), uznaje się, że zespół PANDAS jest skutkiem nieprawidłowej reakcji układu odpornościowego na infekcję paciorkowcową, prowadzącej do autoimmunologicznego ataku na tkanki organizmu, w tym mózg.
Zespół PANDAS może pojawić się po infekcji wywołanej przez paciorkowce beta-hemolizujące zwłaszcza u dzieci, które często zapadają na zakażenia paciorkowcowe, w ich rodzinach stwierdzano występowanie przypadków gorączki reumatycznej, a ich matki zmagają się z jakąś chorobą autoimmunologiczną.
Rozpoznanie PANDAS
Aktualnie przyjęte kryteria kwalifikacji zaburzeń jako PANDAS obejmują:
- kryterium wiekowe (objawy zaburzeń ujawniają się po raz pierwszy pomiędzy 3. rokiem życia a okresem dojrzewania. Zespół PANDAS rozpoznawany jest wyłącznie u pacjentów pediatrycznych),
- ostre, nagłe pojawienie się objawów w krótkim czasie po infekcji paciorkowcami i epizodyczny przebieg (okresy nasilenia objawów–remisji. Oznacza to, że niepokojące symptomy wskazujące na PANDAS mogą nasilać się podczas kolejnego zakażenia, a po wyleczeniu infekcji wyciszają się). Poważne objawy OCD, tiki lub zmiany emocjonalne u dzieci z PANDAS mogą rozwinąć się z dnia na dzień, co często szokuje rodziców i lekarzy,
- obecność zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych oraz/ lub tików, szczególnie licznych, złożonych lub nietypowych,
- związek z zakażeniem paciorkowcem z grupy A (GAS),
- występowanie przynajmniej dwóch innych zaburzeń neurologicznych (ruchowych lub psychicznych).
reklama
PANS/PANDAS - jakie badania?
Jak zdiagnozować PANDAS? Nie istnieje jedno badanie, które potwierdziłoby czy wykluczyłoby zaburzenie. Kluczowy jest wymaz z gardła (w celu ustalenia zakażenie paciorkowcem), odczyn antystreptolizynowy (ASO) oraz pogłębiona diagnostyka, powalająca wykluczyć inne schorzenia, na przykład guza mózgu. Pomocne są badania obrazowe, takie jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Kluczową rolę odgrywa szczegółowy wywiad medyczny z opiekunami dziecka.
Zespół PANDAS u dorosłych jest rzadko diagnozowany, co utrudnia dokładne zrozumienie jego przebiegu i skuteczności leczenia, ponieważ większość badań koncentruje się na dzieciach.
Objawy PANDAS
Objawami zespołu PANDAS są przede wszystkim ostre zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD, obsessive-compulsive disorder). Ich istotą są obsesyjne myśli, związane na przykład z lękiem czy utrzymaniem czystości. Owym natręctwom towarzyszą kompulsje, to jest powtarzające się czynności pojawiające się w odpowiedzi na natarczywe myśli. Jak się to może objawiać?
Obsesja na punkcie zanieczyszczeń prowadzi do kompulsywnych rytuałów mycia lub sprzątania. Zachowania związane z gromadzeniem z obawy przed utratą czegoś ważnego sprawiają, że niczego nie można wyrzucić, a przedmioty nabierają wyjątkowego znaczenia. Kompulsje porządkowania oznaczają układanie przedmiotów w określonej kolejności, a kompulsje liczenia - liczenia płyt chodnikowych czy mijanych aut. Zrytualizowane zachowania żywieniowe przekładają się na konieczność jedzenie według ścisłego rytuału. Powtarzające się kompulsje manifestują się jako wchodzenie i wychodzenie przez drzwi czy włączanie i wyłączanie włączników światła, a obsesja na punkcie symetrii i dokładności nakazuje, by różne rzeczy były odpowiednio ułożone, a chodzić można na przykład wyłącznie środkiem korytarza.
Drugim głównym objawem zespołu PANDAS są tiki ruchowe lub wokalne, czyli mimowolne, powtarzalne ruchy czy dźwięki (np. dotykanie, stukanie, pocieranie, wydawanie różnych odgłosów), czasem również zespół Tourette’a oraz objawy ze spektrum ADHD.
Ponadto chorobie towarzyszą objawy, które można zaobserwować przy zespole PANS (Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, zespół ostrych dziecięcych zaburzeń neuropsychiatrycznych). To:
- nagłe pogorszenie wyników w nauce,
- podwyższony poziom lęku, lęk separacyjny,
- zaburzenia nastroju (rozdrażnienie, agresja, ostre zachowania buntownicze),
- wzmożona motoryka lub zaburzenia motoryczne,
- regresja behawioralna (np. utrata zdolności mowy adekwatnej dla wieku, zachowania nieodpowiednie do wieku oraz wcześniejszego etapu rozwoju. Dzieci z PANDAS mogą nagle stracić umiejętność pisania lub ich charakter pisma staje się niewyraźny z powodu zaburzeń koordynacji ruchowej),
- objawy dysuryczne (częste lub ciągłe parcie na pęcherz, ból podczas oddawania moczu),
- oznaki somatyczne (włącznie z zaburzeniami snu).
W ostatnich latach w literaturze medycznej coraz częściej pojawia się pojęcie PANS, czyli Pediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome. To szerszy termin, opisujący nagły początek objawów neuropsychiatrycznych u dziecka, niezależnie od konkretnej przyczyny.
PANDAS można traktować jako jedną z możliwych postaci PANS, w której wyraźnie udokumentowano związek z infekcją paciorkowcową. W praktyce klinicznej oznacza to, że nie każde dziecko z nagłym OCD lub tikami ma PANDAS, nawet jeśli wcześniej chorowało.
To rozróżnienie jest ważne, ponieważ pozwala uniknąć pochopnych wniosków i nadmiernego skupienia się wyłącznie na leczeniu infekcji.
W przeciwieństwie do PANDAS, zespół PANS może wystąpić bez wcześniejszej infekcji paciorkowcowej. PANDAS zawsze wywołane są paciorkowcami, a PANS mogą powodować inne czynniki. Oznacza to, że zespół PANDAS należy do grupy PANS, jednak wyróżnia się określoną przyczyną (infekcją paciorkowcową).
PANDAS a autyzm
Objawy PANDAS mogą przypominać autyzm, niemniej różnią się: cechują się nagłym początkiem i możliwością leczenia antybiotykami lub terapiami modulującymi układ odpornościowy.
Czasami zdarza się, że diagnoza autyzmu może być mylna, ponieważ rzeczywistą przyczyną trudności jest PANDAS. To dlatego warto zwrócić uwagę, czy zmiany w zachowaniu pojawiły się po przebytej infekcji. Dobrze jest także obserwować, czy dziecko, kiedy choruje i przyjmuje antybiotyk, nie zaczyna nagle lepiej funkcjonować. Może to sugerować, że problem ma podłoże immunologiczne, nie jest typowe dla autyzmu.
U dzieci z autyzmem infekcje mogą nasilać zachowania obsesyjno-kompulsyjne i inne objawy, co może prowadzić do błędnej diagnozy PANDAS.
reklama
Jak uniknąć nadrozpoznawania PANDAS
Nagły początek objawów u dziecka jest dla rodziców ogromnie stresujący. Naturalne jest szukanie przyczyny, która „wszystko wyjaśni”. PANDAS bywa taką diagnozą, bo łączy objawy psychiczne z somatyczną przyczyną.
Specjaliści podkreślają jednak, że:
- infekcje są częste u dzieci,
- OCD i tiki mogą ujawniać się nagle,
- poprawa po antybiotyku nie zawsze oznacza związek przyczynowy.
Dlatego przed postawieniem rozpoznania PANDAS konieczne jest:
- wykluczenie pierwotnych zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych,
- ocena rozwoju dziecka sprzed infekcji,
- konsultacja neurologiczna i psychiatryczna,
- obserwacja przebiegu objawów w czasie.
Takie podejście chroni dziecko przed niepotrzebnymi, inwazyjnymi terapiami i pozwala dobrać leczenie adekwatne do rzeczywistego problemu.
Leczenie PANDAS - co jest realnie dostępne w Polsce
Zalecenia leczenia zespołu PANDAS oraz PANS opracowało konsorcjum badawcze, w skład którego weszło 30 ekspertów oraz przedstawiciele NIMH. Opublikowano je w 2017 rok w Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.
Postępowanie w terapii PANDAS skupia się na leczeniu i profilaktyce zakażenia paciorkowcowego, leczeniu przeciwzapalnym oraz leczeniu objawów neuropsychicznych. Jest to możliwe za pomocą:
- leków przeciwbakteryjnych (głównie fenoksymetylopenicylina, azytromycyna). W ramach profilaktyki wtórnej, która polega na wielomiesięcznym podawaniu antybiotyków po epizodzie PANDAS, najczęściej wdrażana jest penicylina fenoksymetylowa,
- leków immunomodulacyjnych i przeciwzapalnych (włącznie z niesterydowymi lekami przeciwzapalnymi, sterydami, IVIg oraz plazmaferezą),
- leków psychiatrycznych (leków z grupy inhibitorów zwrotnego wychwytu serotoniny) oraz terapii poznawczo-behawioralnej (CBT).
W literaturze medycznej opisywane są różne strategie leczenia zespołu PANDAS, w tym terapie immunomodulujące, takie jak dożylne immunoglobuliny (IVIG) czy plazmafereza. Należy jednak podkreślić, że metody te nie są standardem leczenia w Polsce.
IVIG i plazmafereza:
- są stosowane wyłącznie w bardzo wybranych przypadkach,
- wymagają kwalifikacji przez doświadczony zespół specjalistów,
- nie są rutynowo refundowane,
- wiążą się z ryzykiem działań niepożądanych.
W praktyce klinicznej w Polsce podstawą postępowania pozostaje:
- leczenie potwierdzonej infekcji,
- wsparcie psychiatryczne i psychologiczne,
- terapia poznawczo-behawioralna,
- ostrożne leczenie farmakologiczne objawów.
PANDAS - czy da się wyleczyć?
W wielu przypadkach objawy PANDAS mogą ustąpić lub znacznie się stonować po terapii, jednak pełne wyleczenie nie zawsze jest możliwe (u niektórych dzieci mogą występować nawroty). Obecnie prowadzone są liczne badania eksperymentalne, celem których jest odkrycie najskuteczniejszych i najbezpieczniejszych metod radzenia sobie z PANDAS.
reklama
Zespół PANDAS - rokowania
Jeśli chodzi o rokowania w przypadku zespołu PANDAS, te są zróżnicowane i zależą od wielu czynników, takich jak wiek pacjenta, długość trwania objawów, czas rozpoczęcia leczenia oraz reakcja na terapię.