Indukcja porodu – wskazania, metody i przeciwwskazania

Indukcja porodu to wywołanie czynności skurczowej mięśnia macicy przed samoistnym rozpoczęciem akcji porodowej. Wskazaniem do indukcji porodu są sytuacje, w których kontynuowanie ciąży jest potencjalnie bardziej ryzykowne dla płodu lub matki niż jej zakończenie. Kiedy konieczna jest indukcja porodu? Co warto wiedzieć?

Co to jest indukcja porodu?

Indukcja porodu to sztuczne wywołanie czynności skurczowej macicy u ciężarnej, które ma na celu zainicjowanie akcji porodowej i urodzenie dziecka drogami natury. Procedurę w ciąży donoszonej stosuje się po to, by zapobiec powikłaniom w sytuacji zagrożenia ciężarnej oraz jej nienarodzonego dziecka. Wywołanie porodu powinno być zawsze uzasadnione odpowiednimi wskazaniami.

U większości kobiet poród rozpoczyna się samoistnie między 37. a 42. tygodniem ciąży. Istnieją jednak sytuacje, podyktowane dobrem matki lub dziecka, w których lekarz może zalecić przyspieszenie rozpoczęcia porodu przez sztuczne wywołanie skurczy porodowych. Wówczas następuje indukcja porodu.

Indukcja porodu jest jedną z najczęstszych procedur stosowanych w dzisiejszym położnictwie. Obecnie co piąta ciężarna jest poddawana tej procedurze, a w grupie rodzących drogami natury odsetek ten sięga 30–40%. [1]

Kwalifikacja do indukcji porodu

Kwalifikując ciężarną do indukcji porodu lekarz przeprowadza szczegółowe badanie podmiotowe i przedmiotowe, by wykluczyć ewentualne przeciwwskazania do próby porodu drogami natury. Zwraca uwagę na wywiad położniczy i występowanie powikłań okołoporodowych, szacuje również masę płodu oraz wykonuje badanie kardiotokograficzne. Konieczne jest również określenie nosicielstwa paciorkowców z grupy B (GBS).

Najistotniejszym elementem decydującym o skuteczności indukcji porodu jest stan szyjki macicy i jej dojrzałość. Najbardziej wiarygodny wskaźnik prawdopodobieństwa przeprowadzenia skutecznej indukcji porodu stanowi ocena dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa.

Ustalenie wartości wskaźnika szyjkowego według Bishopa polega na oceniepięciu parametrów: zgładzenia szyjki macicy, rozwarcia, konsystencji, usytuowania w kanale rodnym oraz stosunku części przodującej do linii międzykolcowej.

Klinicznie wyróżnia się trzy stopnie dojrzałości szyjki macicy w skali Bishopa:

• szyjka macicy niedojrzała: ≤5 pkt,
• szyjka macicy dojrzała: ≥6-8 pkt,
• bardzo dojrzała szyjka macicy: >8 pkt.

W sytuacji, gdy szyjka macicy jest niedojrzała, należy przeprowadzić preindukcję porodu.

Czym różni się indukcja od preindukcji porodu?

Przez preindukcję rozumie się farmakologiczne lub fizyczne postępowanie mające na celu przyspieszenie dojrzewania szyjki macicy. To postępowanie, które ma na celu zwiększyć skuteczność indukcji porodu.

Wskazania do wywoływania porodu

Zgodnie z Rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników „decyzja o wywołaniu porodu powinna zawsze być uzasadniona względami medycznymi i poprzedzona wyrażeniem pisemnej świadomej zgody przez ciężarną”. Wskazaniem do indukcji porodu są sytuacje, w których kontynuowanie ciąży jest potencjalnie bardziej ryzykowne dla płodu lub matki niż jej zakończenie. Co to oznacza? Kiedy sztuczne wywołanie porodu jest konieczne?

Wskazania do indukcji porodu to:

• konflikt serologiczny,
• ciąża z oznakami przenoszenia, brak akcji porodowej i przekroczenie terminu porodu >41 tygodnia ciąży,
• schorzenia matczyne: stan przedrzucawkowy, cukrzyca, schorzenia przebiegające z nadciśnieniem w ciąży,
• objawy niewydolności łożyska,
• wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu (IUGR), makrosomia płodu,
• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ciąży donoszonej (bez czynności skurczowej),
• obumarcie płodu w okresie przedporodowym w wywiadzie,
• psychosomatyczne, np. wyczerpanie matki,
• logistyczne, np. ryzyko nagłego porodu, duża odległość od szpitala.

    Światowa Organizacja Zdrowia zaleca: "Nie powinno się wywoływać porodów dla wygody. W żadnym rejonie geograficznym odsetek takich porodów nie powinien przekraczać 10%. W Polsce odsetek porodów indukowanych lub przyspieszanych jest wysoki - wynosi ponad 50%, co oznacza, że ta procedura jest w polskich placówkach położniczych nadużywana. [2]

Indukowanie porodu - na czym polega? Metody indukcji i preindukcji

Za rozpoczęcie akcji porodowej uważa się wystąpienie regularnej czynności skurczowej, która prowadzi do skracania i rozwierania szyjki macicy. Poród zaczyna się zwykle samoistnie pomiędzy 37. a 42. tygodniem ciąży. Jeśli termin porodu mija, a dziecko nie wybiera się na świat, wywoływanie porodu można zainicjować metodami naturalnymi.

Naturalne metody indukowania porodu to:

• stymulacja brodawek sutkowych,
• stosunek płciowy – powtarzane stosunki w pobliżu terminu porodu,
• lewatywa,
• olej rycynowy i soki (koktajl skurczowy).

Kiedy zaistnieją wskazania do wywołania porodu, stosuje się także różne metody indukcji i preindukcji, zarówno farmakologiczne, jak i mechaniczne.

Warunkiem bezwzględnie koniecznym podczas indukcji i stymulacji czynności skurczowej macicy z żywym płodem jest stałe monitorowanie jego stanu oraz czynności skurczowej mięśnia macicy (badanie kardiotokograficzne, KTG). Gdy wyżej wymienione metody na wywoływanie porodu zawodzą, lekarz może zdecydować się na cesarskie cięcie.

Najczęściej stosowane sztuczne metody indukcji porodu to:

• odklejenie dolnego bieguna pęcherza płodowego (metoda najmniej inwazyjna, stosowana w przypadku ciąż powyżej 41. tygodnia),
• podanie oksytocyny, syntetycznego hormonu wywołującego skurcze. Dożylny wlew rozcieńczonego roztworu oksytocyny to najbardziej popularna metoda wywołania porodu,
• podanie dopochwowo żelu prostaglandynowego, które spośród metod farmakologicznych stosowanych w celu preindukcji porodu największe znaczenie.

Przed rozpoczęciem indukcji porodu zwykle wykonywany jest test oksytocynowy. Polega on na podaniu kroplówki z niewielką ilością oksytocyny, by stwierdzić, jak dziecko reaguje na podaną substancję.

Jeśli maluch reaguje nieprawidłowo, wynik testu odczytywany jest jako pozytywny, a kobieta jest kierowana na indukcję porodu lub cesarskie cięcie. Negatywny wynik testu oznacza, że skurcze macicy przebiegają w sposób prawidłowy i pacjentka może urodzić naturalnie.

W Polsce jako metodę wywołania/przyśpieszenia porodu często stosuje się przebicie pęcherza płodowego, choć technika ta niesie za sobą wzrost ryzyka powikłań. Według Światowej Organizacji Zdrowia metoda ta nie ma naukowego uzasadnienia. [3]

Niefarmakologiczne metody preindukcji porodu, nazywane sposobami mechanicznymi to: oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego, stosowanie rozszerzadeł higroskopowych, amniotomia (sztuczne przebicie błon płodowych), drażnienie brodawek sutkowych, akupunktura. Często zakłada się cewnika Foleya wyposażony w balonik, który umieszcza się w szyjce macicy i wypełnia płynem. Wówczas dochodzi do jej rozwarcia i produkcji prostagladyny (hormon zmiękczający narząd i ułatwiający odejście czopa śluzowego).

Niefarmakologiczne metody dojrzewania szyjki macicy pozwalają uniknąć komplikacji związanych ze stosowaniem prostaglandyn, zwiększają odsetek udanych indukcji porodu oraz redukują koszty związane z tą procedurą. Metody te cechują się podobnym mechanizmem działania: pod wpływem miejscowego wzrostu ciśnienia w szyjce macicy lub dolnym biegunie jaja płodowego dochodzi do stymulacji uwalniania prostaglandyn. [4]

Do pozostałych metod indukcji porodu należy homeopatia oraz kortykosteroidy, relaksyna (doszyjkowo lub dopochwowo), mifepryston  (nie może być stosowany do indukcji w ciąży żywej), mizoprostol, a także estrogeny.

Skuteczność przeprowadzenia indukcji porodu ocenia się za pomocą takich parametrów, jak: zwiększenie punktacji w skali Bishopa o ≥3 w ciągu 6 godzin po aplikacji prostaglandyn, częstość porodów w ciągu 24 h, czas upływający od indukcji do porodu, sposób porodu (uniknięcie cięcia cesarskiego), stan noworodka, zadowolenie matki z postępowania oraz współczynnik koszt-efekt. [5]

Jakie są przeciwwskazania do wywoływania porodu?

Przeciwwskazania do indukcji porodu to:

• nieprzygotowana część pochwowa (nieskrócona),
• nieprawidłowe położenie płodu (np. położenie poprzeczne),
• regularna czynność skurczowa,
• łożysko przodujące, naczynia przodujące,
• przedwczesne oddzielenie łożyska,
• przodowanie/wypadnięcie pępowiny,
• niewspółmierność porodowa tzn. wymiary miednicy matki są nieproporcjonalnie małe do rozmiarów dziecka, co może uniemożliwić poród siłami natury,
• uszkodzenia zwieracza odbytu podczas poprzedniego porodu,
• ciąża wielopłodowa z płodem przodującym w położeniu miednicowym albo poprzecznym,
• przebyte cięcie cesarskie (poza cięciem poprzecznym w dolnym odcinku) albo stan po uterotomii (otwarcie jamy macicy: histeroskopowe, laparoskopowe, laparotomia),
• stan po pęknięciu macicy,
• objawowy zespół zakażonej owodni,
• przeciwwskazania farmakologiczne,
• alergie na preparaty prostaglandynowe, względnie ich składniki,
• niektóre choroby matki: np. infekcje grzybicze, aktywna objawowa opryszczka narządów płciowych w czasie porodu, inwazyjny rak szyjki macicy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ciężkim ostrymi nawrotami, matczyny stan astmatyczny w przeszłości/w czasie ciąży.

Wady zabiegu indukcji porodu, skutki uboczne i powikłania

Z procedurą indukcji porodu wiążą się różne zagrożenia i skutki uboczne, takie jak:

• wzrost ryzyka niedotlenienia mózgu dziecka,
• silniejsze i bardziej bolesne skurcze,
• większe ryzyko pojawienia się krwotoku poporodowego,
• wyższe ryzyko uszkodzenia szyjki lub macicy,
• większe ryzyko przedwczesnego oddzielenia się łożyska,
• wyższe ryzyko cesarskiego cięcia.

Możliwe powikłania indukcji porodu:

• krwotok poporodowy,
• zakażenie wewnątrzmaciczne,
• zmęczenie mięśnia macicy (w wyniku nadmiernej czynności skurczowej) i wtórna atonia,
• zwiększone ryzyko wystąpienia zatoru płynem owodniowym lub zatoru płucnego;
• przedwczesne oddzielenie łożyska;
• pęknięcie mięśnia macicy;
• konieczność cięcia cesarskiego w wyniku braku postępu porodu (niepowodzenie indukcji).

Ryzyko powikłań zwiększa dystocja barkowa, jak również uszkodzenia zwieracza odbytu podczas poprzedniego porodu.

Podczas wywoływania porodu możliwe są różne nieprzewidziane okoliczności. Może na przykład zawieść czynnik ludzki. Jakie są najczęstsze błędy w indukcji porodu? To:

• nieuwzględnienie wskazań do indukcji porodu,
• nieprawidłowa kwalifikację do zabiegu (nieródki z niedojrzałą szyjką macicy),
• zastosowanie nieprawidłowej metody indukcji porodu,
• niespełnione warunki do indukcji porodu,
• nieuwzględnienie przeciwwskazań do indukcji porodu,
• nieprawidłowe dawkowanie oksytocyny,
• nieuwzględnienie przeciwwskazań do stosowania prostaglandyn, nieznajomość nowych preparatów prostaglandyn,
• nieprawidłowe dawkowanie mizoprostolu,
• nieprawidłowe umieszczenie cewnika (balon cewnika pozostawiony w kanale szyjki macicy),
• nieznajomość metod reanimacji/resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu.

Ponieważ błędy podczas przeprowadzania indukcji porodu mogą mieć nieodwracalne skutki zarówno dla zdrowia kobiety, jak i jej dziecka, bardzo ważne jest, by wykonujący ją specjaliści byli doskonale zaznajomieni z zasadami przeprowadzania indukcji porodu, która jest jedną z najczęstszych procedur położniczych, stosowaną w każdym szpitalu położniczo-ginekologicznym.

[1] Indukcja porodu — algorytmy kliniczne.Wytyczne Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników
[2] www.rodzicpoludzku.pl
[3] www.rodzicpoludzku.pl
[4] podyplomie.p
[5] podyplomie.pl