Zakażenie parwowirusem B19 w ciąży. To musisz wiedzieć

Parwowirus B19 (human parvovirus – hPV B19)to patogen należący do rodziny Parvoviridae. Wywołuje chorobę znaną jako rumień zakaźny lub zespół spoliczkowanego dziecka, odwołuje się do charakterystycznego obrazu wysypki na twarzy dziecka. Mówi się o niej także piąta choroba. Parwowirus B19 wywołuje zakażenia wyłącznie u ludzi.

- Termin „piąta choroba” wynika z faktu, że w przeszłości zakażenie to uznano za kolejny przykład znanych już czterech chorób zakaźnych przebiegających z wysypką u dzieci (odra, płonica, różyczka, czwarta choroba Dukesa) [1].

Parwowirus B19 został wykryty przypadkowo w 1975 roku przez australijską immunolog i wirusolog Yvonne Cossart podczas skriningu krwi pobranej od dawców bez objawów w kierunku obecności wirusa zapalenia wątroby typu B. Jego nazwa pochodzi od oznakowania próbki surowicy, w której go wykryto – płytka B, numer 19.

- Postępy w biologii molekularnej pozwoliły na wykrycie trzech wariantów genotypowych B19 występujących w różnych regionach geograficznych świata. Najczęstszy i najszerzej rozpowszechniony jest genotyp 1. Genotyp 2 zidentyfikowano także w Europie i Stanach Zjednoczonych, a najrzadziej występujący genotyp 3 wykryto w Afryce (jest obecny także na innych kontynentach). [2].

Jak dochodzi do zakażenia parwowirusem B19? Infekcja szerzy się głównie drogą kropelkową, przez bliskie kontakty z wydzieliną dróg oddechowych (kaszel, kichanie), choć zdarza się, że przyczyną jest przetoczenie zakażonej wirusem krwi lub produktów krwiopochodnych. Chory jest najbardziej zakaźny w ciągu kilku dni przed pojawieniem się wysypki.

Rumień zakaźny to choroba wywołana przez parwowirus B19, który rozprzestrzenia się głównie wśród dzieci w wieku przedszkolnym oraz wczesnoszkolnym. Zakażenie hpV B19 jest najczęstszą chorobą wirusową przebiegająca z wysypką u dzieci w wieku szkolnym.  

- Obserwuje się sezonowe występowanie choroby od późnej zimy do wczesnej wiosny i nasilenie zachorowań średnio co 4 lata. [1]

Około 25% zakażeń jest bezobjawowych, a 50% ma przebieg skąpoobjawowy, charakteryzujący się zespołem paragrypowym. W większości przypadków parawirus B19 wywołuje chorobę o łagodnym przebiegu, dając trwałą odporność na całe życie. W pozostałych przypadkach rozwój infekcji typowo przebiega etapami.

Rumień zakaźny u dzieci – objawy zakażenia

Od zakażenia do wystąpienia pierwszych objawów choroby upływa zwykle od 4 do 14 dni. Wysypka i typowe symptomy stawowe pojawiają się zazwyczaj po 2–3 tygodniach. Po 5–7 dniach od zakażenia może pojawić się gorączka, złe samopoczucie, ból głowy, bóle mięśniowe i wydzielina z nosa. Objawy te ustępują po 2–3 dniach, a w ciągu kolejnego tygodnia pojawia się charakterystyczna wysypka - jasnoczerwona, plamista. Często towarzyszy jej zblędnięcie skóry wokół warg. Pojawia się na policzkach w postaci rumienia, która kształtem przypomina skrzydła motyla

Po kilku kolejnych dniach wysypka rozszerza się stopniowo na tyłów i dalsze odcinki kończyn. Niekiedy towarzyszy jej świąd. Po około 3 tygodniach od początku choroby wysypka ustępuje bez pozostawienia blizn.

Rumień zakaźny u dorosłych – objawy zakażenia

Zachorowanie osoby dorosłej ma odmienny przebieg, często ostrzejszy niż u dzieci. Główną dolegliwością jest zapalenie stawów. U osób z obniżoną odpornością zakażenie parwowirusem B19 może prowadzić do przewlekłej niedokrwistości (anemii), a i powodować poważny przełom aplastyczny. Jego objawy to gorączka, wymioty, bladość śluzówek i żółtaczka.

U kobiet w ciąży charakterystycznym i często jedynym objawem choroby jest poliartropatia (stan zapalny stawów dłoni, nadgarstka i kolan). Zazwyczaj pacjentki nie zgłaszają żadnych cech infekcji – mama może chorować bezobjawowo, niemniej jednak lekarze zalecają czujność, gdy pojawi się temperatura czy wysypka.

Kobiety w ciąży zarażają się głównie w wyniku kontaktu z chorymi dziećmi. Na zakażenie są szczególnie narażone matki, opiekunki, pracownicy szkół i przedszkoli.

Jednocześnie szacuje się, że mniej więcej połowa przyszłych mam jest odporna na zakażenie. Ma to związek z tym, że seropozytywność, czyli występowanie przeciwciał przeciwko hPV B19 narasta wraz z wiekiem, a uzyskana odporność trwa przez całe życie.

- W przypadku zakażenia ciężarnej ryzyko transmisji do płodu wzrasta wraz z czasem trwania ciąży i wynosi w I trymestrze 14%, w II 50%, a w III ponad 60%. [2]

Zła wiadomość jest taka, że u kobiet w ciąży istnieje ryzyko przeniesienia zakażenia do płodu, a infekcja wywołana parwowirusem B19 w ciąży może być bardzo niebezpieczna. Dobrą informacją jest z kolei fakt, że jej wczesne rozpoznanie i szybkie objęcie specjalistyczną opieką daje szansę na urodzenia zdrowego dziecka. Ponadto zakażenie hPV B19 jest chorobą rzadko powodującą niekorzystne następstwa dla dziecka

Rumień zakaźny w ciąży, nawet jeśli zostanie potwierdzony u matki, nie musi oznaczać choroby u płodu. Do zarażenia wewnątrzmacicznego dochodzi w około 1/4 przypadków. Na szczęście większość z nich ma przebieg niepowikłany dla dziecka.

- U 30% kobiet zakażonych w czasie ciąży hPV B19 istnieje ryzyko rozwoju zakażenia u płodu, ale u większości dzieci z potwierdzonych zakażeniem wewnątrzmacicznym nie stwierdza się powikłań, a ich rozwój jest prawidłowy.[1]

Rumień zakaźny – powikłania

Niestety w skrajnych przypadkach istnieje ryzyko wystąpienia poważnych powikłań u płodu. Może dojść do poronienia, obrzęku płodu, wad wrodzonych czy wewnątrzmacicznego zgonu, ciężkiej niedokrwistości, obrzęku uogólnionego, niewydolności serca, zapalenia mięśnia sercowego, a nawet zgonu, który najczęściej występuje w przypadkach zakażeń nabytych przed 20. tygodniem ciąży. Choroba ciężarnej na krótko przed terminem porodu może może skutkować infekcją wrodzoną noworodka połączoną z niedokrwistością, małopłytkowość i hipoalbuminemię.

- Ryzyko poronienia samoistnego po zakażeniu parwowirusem przed 20 tygodniem ciąży wynosi 14,8%, natomiast po 20 tygodniu ciąży 2,3%. [2]

Ryzyko rozwoju ciężkich powikłań wymagających leczenia wewnątrzmacicznego najczęściej nie występuje po 12 tygodniach od wytworzenia przeciwciał w odpowiedzi na zakażenie (serokonwersji) lub po 21. tygodniu ciąży.

Ciężarna, która miała kontakt z osobą zarażoną rumieniem zakaźnym, powinna zgłosić się do lekarza prowadzącego w celu wykonania badań.

Rozpoznanie stawia się na podstawie badania genetycznego w kierunku genomu DNA parwowirusa B19 (metodą PCR) lub badania na obecność specyficznych dla parwowirusa B19 przeciwciał w klasie IgM (metodą ELISA). Zakażenia wywołane parwowirusem B19 należy różnicować z różyczką.

Stwierdzenie obecności przeciwciał IgM może świadczyć o zakażeniu zakażeniem i jest wskazaniem do dalszych badań diagnostycznych. Obecność przeciwciał IgG i brak przeciwciał IgM oznacza nabytą wcześniej odporność i wyklucza świeże zakażenie.

- Brak obu rodzajów przeciwciał zwykle wyklucza zakażenie, ale sugeruje się powtórzenie badania po miesiącu od ostatniego kontaktu lub po rozwinięciu się objawów chorobowych. [1]

Jeśli wynik będzie pozytywny, lekarz zleci dalszą diagnostykę, w tym USG. Objawy u matki mogą być niewidoczne, natomiast u płodu pojawiają się zwykle po 1. do aż 17 tygodni. Ryzyko maleje w III trymestrze ciąży.

Diagnostykę zakażenia parwowirusem przeprowadza się poekspozycyjnie, tzn. po stwierdzeniu objawów mogących przemawiać za tego typu zakażeniem lub w sytuacji kontaktu ciężarnej z chorą osobą. Dlatego jeżeli:

• miałaś kontakt z dzieckiem chorym na rumień zakaźny,
• masz obecne przeciwciała IgM/IgM przeciwko parwowirusowi B19
• w badaniu USG dziecka stwierdzono podwyższoną prędkość w tętnicy środkowej mózgu (MCA)

zgłoś się do lekarza. Pamiętaj, że infekcja parwowirusem B19 w ciąży może być bardzo niebezpieczna, jednak jej wczesne rozpoznanie i szybkie objęcie specjalistyczną opieką daje szansę na urodzenia zdrowego dziecka.

Nie prowadzi się badań przesiewowych w kierunku zakażenia hPV B19. Trzeba pamiętać, że diagnostyka serologiczna pozwala jedynie na wykrycie zakażenia u matki, bez potwierdzenia transmisji dopłodowej.

- Ze względu na małe ryzyko zachorowania płodu i rozwoju obrzęku uogólnionego rutynowe stosowanie diagnostyki inwazyjnej u każdej pacjentki z podejrzewanym lub nawet potwierdzonym zakażeniem parwowirusem nie jest zalecane. [2]

Nie istnieje leczenie przyczynowe zakażenia hPV B19. W przypadku potwierdzonego zakażenia u matki przed 20. tygodniem ciąży ważne jest postępowanie nadzorujące stan płodu. Polega ono głównie na wykonaniu USG po 4 tygodniach od początku choroby lub domniemanej serokonwersji i powtarzaniu go co 1–2 tygodni do 30 tygodnia ciąży.   Dzięki temu można w porę wdrożyć leczenie, które polega między innymi na wewnątrzmacicznej transfuzji krwi. Transfuzja znacznie ogranicza ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego.

- Rekomendowane jest natomiast częste powtarzanie badań ultrasonograficznych przez około 3 miesiące w celu ewentualnego wczesnego wykrycia obrzęku uogólnionego. W badaniach należy zwracać uwagę na wczesne objawy gromadzenia się płynu w jamach ciała, tkance podskórnej, zwiększoną ilość płynu owodniowego, obrzęk łożyska oraz mierzyć przepływ w tętnicy środkowej mózgu [2].

Choroba, w niepowikłanej formie, nie wymaga specjalnej terapii. Zaleca się leczenie domowe, które polega na odpoczynku, nawadnianiu, obniżaniu gorączki, łagodzeniu bólu.

Kiedy należy leczyć rumień zakaźny? Wskazaniem do hospitalizacji w ośrodku akademickim specjalizującym się w interwencyjnej medycyny prenatalnej (ośrodek trzeciego stopnia referencji) jest pojawienie się objawów obrzęku płodu w wyniku niedokrwistości, które wymagają specjalistycznego leczenia.

- Kobiety ciężarne, u których wykryto zakażenie parwowirusem B19, leczy się podając przeciwciała monoklonalne anty-B19.  

Jeśli chodzi o rokowania, specjaliści podkreślają, że większość dzieci (>90%), które przebyły wewnątrzmacicznie zakażenie parwowirusem połączone z obrzękiem uogólnionym, rozwija się prawidłowo, u części jednak obserwuje się zaburzenia psychomotoryczne. [2] Inne powikłania to zapalenie mięśnia sercowego lub zaburzenia neurologiczne oraz anemia, do której dochodzi na skutek zahamowania produkcji czerwonych krwinek.

Jak się chronić przed zakażeniem? Nie ma metod czynnego (szczepionka) lub biernego (immunoglobulina) uodpornienia. Skutecznym środkiem zapobiegawczym jest częste mycie rąk i unikanie kontaktu z małymi dziećmi.

- U płodów znacznie niedojrzałych istnieje możliwość leczenia za pomocą za pomocą transfuzji wewnątrzmacicznej, która znacznie ogranicza ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego. [1]

• R - (Rubella virus),
• C - cytomegalię (Cytomegalovirus),
• H - zakażenia wirusami opryszczki (Herpes simplex virus) kiłę, listeriozę, wirusowe zapalenie wątroby czy zakażenie wirusem HIV.

Grupa wymienionych chorób może stanowić poważny problem, jeśli pojawią się one w czasie ciąży, dlatego też tak istotne są badania przesiewowe w kierunku ich wykrywania, co z kolei umożliwia wczesne leczenie.

Ogólne zalecenia w przypadku zakażenia

Niektóre choroby zakaźne w ciąży można wyleczyć. Przy części z nich, w zależności od wyników badań, podawane są immunoglobuliny, w innych konieczny jest antybiotyk. Dalszy przebieg choroby oraz potencjalne zagrożenia dla płodu są w dużej mierze zależne od tego, jak silny układ immunologiczny ma matka. Duże znaczenie ma również szybkość podjęcia leczenia. Im nastąpi ono szybciej tym większe są szanse na to, że choroba mamy nie zaszkodzi dziecku.

W przypadku wielu chorób zakaźnych niebezpiecznych w trakcie ciąży warto też przeprowadzać regularne badania w kierunku tych schorzeń. Jeden z pierwszych kroków w profilaktyce to również szczepienia.

Kluczowe jest także minimalizowanie kontaktu z osobami zakażonymi.